A.D.CA 84
A.D.CA 84

L’histoire naturelle du cancer colorectal

 

Dans les pays occidentaux, 60 à 80% des cancers colorectaux résultent de la transformation d’une lésion bénigne préexistante : le polype adénomateux (petite excroissance de la paroi interne du colon).

Les polypes adénomateux peuvent, sur une durée d’évolution de 10 à 20 ans, augmenter de taille (10% atteignent un centimètre) et subir une transformation cancéreuse (un quart des adénomes de plus d’un centimètre deviennent des cancers). Ce sont d’abord des cancers in situ (contenus par la membrane basale de la muqueuse digestive) qui peuvent se transformer en cancer invasif (les trois couches de la paroi digestive sont atteintes) avec extension possible vers d’autres organes.


Ces lésions  sont secondaires :
  • au vieillissement : un tiers de la population est porteur d’un adénome à l’âge de 65 ans.
  • à des facteurs hygiéno-diététiques : effets néfastes d’un apport calorique excessif et de la sédentarité, effets protecteurs des légumes et de l’activité physique.
  • à une instabilité génétique familiale : existence de polypes ou de cancers colorectaux parmi les parents proches.
  • à une inflammation chronique du colon : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique.
  • enfin, à des mutations génétiques héréditaires rares responsables de deux affections intestinales graves, la polypose adénomateuse familiale et les cancers héréditaires sans polypose (HNPCC).
Tous ces facteurs augmentent donc le risque de développer un cancer colorectal mais à des degrés différents :
  1. Le vieillissement et les facteurs hygiéno-diététiques entraînent un risque « moyen » évalué à 3,5% (Parmi 1000 personnes, 35 risquent d’être atteintes par un cancer colorectal avant leur 75ème anniversaire). Ce risque « moyen » est néanmoins responsable de 75% des cancers colorectaux car il touche l’ensemble de la population.
  2. L’instabilité génétique familiale et les maladies inflammatoires chroniques du colon entraînent un risque « élevé » estimé, selon le cas, entre 7 et 20%.
  3. Enfin les mutations génétiques héréditaires entraînent un risque de cancer colorectal « très élevé » qui atteint 80 à 100%. Ces mutations représentent 5% des cancers colorectaux.

Ces 2 derniers cas ne sont pas concernés par le Dépistage organisé, mais nécessitent un suivi particulier assuré par les gastro-entéologues. 


 

Le cancer colorectal : un problème de santé publique

 

Chaque année, en France, il est diagnostiqué environ 36 000 nouveaux cas de cancer colorectal. D’après les estimations, ce nombre pourrait augmenter et atteindre 45 000 en 2020. Evolution épidémiologique du dépistage organisé du cancer colorectal en France - INVS Décembre 2010 Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent chez l’homme, après le cancer du poumon et le cancer de la prostate, et le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme, après le cancer du sein. Le cancer colorectal est rare avant 50 ans puis son incidence augmente rapidement, plus vite chez l’homme que chez la femme. L’âge moyen lors du diagnostic est de 70 ans. Fréquent et potentiellement grave, le cancer colorectal est accessible à la prévention et au dépistage. 

La prévention du cancer colorectal passe, dans l’état actuel des connaissances, par des recommandations touchant à l’hygiène de vie : augmentation de la consommation de légumes, réduction de l’apport calorique global, augmentation de l’activité physique. Une seconde voie pour prévenir le cancer colorectal est de dépister et de traiter les polypes adénomateux avant qu’ils ne se transforment en cancer. Comme le dépistage des polypes et celui des cancers relèvent de la même stratégie, dépister les cancers colorectaux permet également de les prévenir. 

Enfin le dépistage permet une diminution de la gravité des cancers. Un cancer localisé détecté par le dépistage s’accompagne d’un taux de survie à 5 ans de 60 à 100% alors que les cancers diagnostiqués tardivement ont des taux de survie à 5 ans qui peuvent n’atteindre que 5%. 

 


 

Quels examens ?

 

Polypes et cancers colorectaux sont dépistables selon deux stratégies :
  1. la visualisation de la paroi interne du colon par un examen endoscopique
  2. la recherche de sang dans les selles car les polypes comme les cancers peuvent saigner de manière intermittente et souvent discrète, donc non décelable à l’œil nu

1) La coloscopie

 

La coloscopie est l’examen de référence pour l’exploration du côlon et du rectum. Cet examen consiste, après préparation du patient (purge ± régime alimentaire ± lavement évacuateur) et sous anesthésie générale (90% des cas) à monter par voie anale jusqu’au caecum (début du côlon) une sonde souple qui porte une caméra vidéo miniaturisée. Cette sonde (endoscope) est ensuite retirée lentement en explorant toute la surface de la paroi digestive. De petites interventions chirurgicales peuvent donc être immédiatement réalisées sur les lésions détectées : biopsies (prélèvement d’un fragment superficiel), ablation ou électrocoagulation des polypes.

Les performances de la coloscopie sont excellentes. Les coloscopies détectent 90% des cancers colorectaux et des polypes de plus d’un centimètre.

Pourtant la coloscopie ne peut pas devenir un test de dépistage en première intention pour l’ensemble de la population car deux conditions exigées pour ces tests lui font défaut :
  • Une bonne acceptabilité (les personnes acceptent volontiers de faire l’examen) : En Europe, l’acceptabilité de la coloscopie comme examen de dépistage est, en population générale, plutôt faible (environ 10% en Allemagne).
  • Une totale innocuité (l’examen ne présente aucun risque en lui-même) : Les coloscopies comportent un risque très faible mais pas nul de complications qui peuvent être liées à l’anesthésie ou à l’examen mais surtout aux interventions associées (polypectomie…).
Pour ces raisons, la coloscopie n’est pas un test de dépistage. Mais c’est un examen essentiel au cours des procédures de dépistage :
  • pour confirmer ou infirmer les résultats d’un autre test de dépistage positif

2) La rectosigmoïdoscopie

 

Également appelée coloscopie courte, la rectosigmoïdoscopie est l’exploration visuelle du rectum et de la partie terminale du côlon (côlon gauche ou distal ou sigmoïde) où sont localisés les deux tiers des polypes et des cancers, du moins avant 65 ans (après 65 ans, le taux de cancers du côlon droit augmente). La préparation se limite à un ou deux lavements évacuateurs. L’examen, réalisé sans anesthésie, est rarement douloureux (moins de 5% des cas). Les complications sont exceptionnelles (1 cas sur 10 000). Un résultat positif est une indication à réaliser une coloscopie complète car la présence d’une lésion dans le côlon distal est associée à un plus grand risque de lésions dans le côlon proximal. 

 

3) La recherche d’un saignement occulte dans les selles (RSOS)

 

La recherche d’un saignement microscopique d’origine digestive à partir d’échantillons de selles est donc, dans l’état actuel des connaissances,  la seule méthode adoptée pour un dépistage systématique des polypes et du cancer colorectal chez les personnes à risque moyen..

L’acceptabilité de ces tests est freinée par la nature du matériel d’étude : réaliser soi-même de petits étalements sur plaquettes (tests au gaïac), personne ne trouve la perspective particulièrement réjouissante !

Quant aux performances de ces tests, c'est-à-dire leur aptitude à détecter les polypes et les cancers, elles sont liées aux propriétés intrinsèques des tests et limitées par le caractère aléatoire des saignements. Les lésions intestinales peuvent ne pas saigner ou saigner par intermittence. Aussi performant soit-il, le test sera négatif malgré l’existence d’un polype ou d’un cancer si celui-ci ne saigne pas au moment du prélèvement. 

Dans l’état actuel des connaissances, c’est le test Hemoccult® II qui a été retenu. Ses performances sont moyennes puisque les faux négatifs atteignent 50% (test négatif en présence d’un cancer ou d’un adénome de plus d’1 cm). En dépit de cette limite, il est parfaitement établi qu’Hemoccult® II permettrait de découvrir et de soigner chaque année en France plus de 7000 cancers colorectaux chez des personnes totalement asymptomatiques si le test était réalisé, tous les 2 ans, par seulement la moitié des personnes à risque moyen. 


 

Comment se passe un dépistage ?

 

1) La consultation médicale

 

La consultation de dépistage est essentielle car les stratégies de dépistage des polypes et du cancer colorectal sont différentes selon que le risque de développer ce type de pathologie est moyen, élevé ou très élevé. Et c’est votre médecin traitant qui, après vous avoir interrogé et examiné, détermine votre niveau de risque donc le dépistage qu’il vous faut. Un risque « moyen » est une indication à la recherche de sang dans les selles.

2) Le test Hemoccult II®

 

Votre médecin vous remet un « kit » de dépistage accompagné d’un mode d’emploi détaillé nécessaire à la réalisation de ce test à domicile. Le test Hemoccult II® est le test au gaïac qui est, à ce jour, retenu pour l’organisation des campagnes de dépistage en France. Une fois le test fait, vous le postez dans l’enveloppe T prévue à cet effet pour un acheminement direct vers le centre de lecture des tests. 
Voir le mode d'emploi (PDF) :

Le centre de lecture agréé pour la campagne de dépistage, le Laboratoire CHAPERON –TARBOURIECH, interprète le test dans les 24 heures après réception. L’interprétation est assurée simultanément par deux techniciens formés et entraînés à cet exercice pour une optimisation des résultats. 

 

Les résultats

 

Environ 3% des tests sont jugés ininterprétables pour des raisons qui tiennent à leur réalisation (prélèvements débordant des cadres par exemple) ou au dépassement des délais de lecture (15 jours maximum entre le 1er prélèvement et la lecture du test). Dans ce cas, la personne est prévenue du problème par courrier et un nouveau test lui est envoyé directement chez elle par l’ADCA 84.

 

1) Si le test est négatif

Dans plus de 90% des cas, le test est négatif, ce qui signifie qu’aucune présence de sang n’a été décelée dans les échantillons de selles analysés. La personne et son médecin traitant sont informés de ce résultat par courrier. Il est également souligné que la survenue d’un signe digestif anormal doit, malgré un test négatif, entraîner immédiatement une consultation médicale. Dans 2 à 3% des cas, le test est positif : il  y a donc la présence de sang dans les échantillons de selles analysés. La personne et son médecin traitant sont prévenus par courrier. La lettre de résultat positif indique au patient la nécessité de consulter son médecin traitant. 
 

2) Si le test est positif

Une vérification de ce résultat en refaisant un nouveau test est inutile et même dangereuse car un contrôle négatif (lié à l’intermittence des saignements) pourrait, à tort, rassurer le patient. Un test de dépistage positif est une indication formelle à la réalisation d’une coloscopie afin de rechercher une origine au saignement détecté. Un test positif ne signifie pas qu’il existe un cancer. Parmi 100 coloscopies réalisées après un test de dépistage positif, il y a 10 diagnostics de cancers et entre 30 et 40 diagnostics de polypes. Dans les 50 autres cas, la coloscopie est normale et il s’agissait d’un faux positif du dépistage, peut être un micro-saignement banal de la muqueuse digestive, sans lésion associée. 

La coloscopie permet la visualisation d’une éventuelle lésion du côlon ou du rectum et, dans ce cas, soit un prélèvement pour analyse anatomocytopathologique (biopsie) soit une exérèse (polypectomie).

Le centre de coordination assure le suivi de tous les résultats positifs du dépistage, vérifie que les prises en charge recommandées ont été réalisées dans des délais appropriés et recherche auprès des médecins traitants, des gastro-entérologues et des anatomopathologistes les éventuelles informations qui ne lui auraient pas été transmises. 

Les patients chez lesquels la coloscopie a diagnostiqué un cancer ou un polype colorectal ne seront plus invités à participer aux campagnes de dépistage car leur surveillance ultérieure doit être assurée de manière spécifique par le médecin traitant et le gastro-entérologue.

Si la coloscopie est normale, les personnes sont « dispensées » de dépistage pendant 5 ans puis réinvitées à participer aux campagnes tous les deux ans jusqu’à leur 75e année. 


 

Comment participer à la campagne de dépistage ?

 

  1. Vous recevez un courrier d’A.D.CA 84 vous invitant, lors d’un prochain rendez-vous avec votre médecin traitant, à faire le point avec lui sur votre risque personnel de développer des polypes et un cancer colorectal. Si votre niveau de risque est « moyen », votre médecin pourra vous inclure dans le programme de dépistage et vous délivrer un test à réaliser tranquillement chez vous. le  test, son envoi postal vers le centre de lecture et son interprétation sont totalement pris en charge par le programme, donc gratuit pour vous.
  2. Votre médecin vous prescrit une recherche de sang dans les selles mais vous n’êtes pas en possession de la lettre d’invitation d’A.D.CA 84 :  votre médecin vous remet un test de dépistage et sur simple appel de votre médecin ou de vous-même au 04 32 74 16 73, A.D.CA 84 vous envoie votre lettre d’invitation avec les étiquettes nominatives qui permettent l’identification de vos plaquettes. Les conditions sont d’avoir de 50 à 74 ans, d’être assuré social dans le Vaucluse..
  3. Vous souhaitez bénéficier d’un dépistage du cancer colorectal et vous avez perdu (ou pas reçu) votre invitation. Appelez A.D.CA 84 au 04 32 74 16 73 et il vous sera adressé une invitation à consulter votre médecin.


 

Combien coûte un dépistage ?

Le dépistage est gratuit pour les bénéficiaires. Le test Hemoccult®II, son acheminement vers le centre de lecture et sa double interprétation sont totalement pris en charge par la campagne de dépistage.
En cas de test de dépistage positif, la coloscopie indiquée pour confirmer, ou non, le diagnostic d’une lésion intestinale est remboursée au patient dans les conditions habituelles de l’Assurance maladie. 
Pour la société, le coût d’un dépistage est de 80 € par personne dépistée dont 35 € pour financer les missions du centre de coordination. (INCa mars 2007).
En 2004, dans les 19 départements pilotes , pour 660.000 dépistages effectués, soit  33% de la population cible, le coût total du dépistage du cancer colorectal a été de plus de 53 millions d’euros.